Parkinson y deterioro cognitivo

DETERIORO COGNITIVO Y DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE PARKINSON  (EP)
 
El envejecimiento normal se acompaña normalmente por una pérdida progresiva de las funciones cognitivas, específicamente en memoria, atención y velocidad del procesamiento de la información. Este Deterioro Cognitivo (en adelante DC)  depende tanto de factores fisiológicos como ambientales y tiene una considerable variabilidad interindividual (Valencia et al, 2008).
    La demencia, por el contrario se define como”… un síndrome caracterizado por la presencia de DC persistente que interfiere con la capacidad del individuo para llevar a cabo sus actividades profesionales, es independiente de la presencia de cambios en el nivel de conciencia (es decir, no ocurre debido a un estado confusional o delirio) y es causada por una  enfermedad que afecta al sistema nervioso central. La demencia es una enfermedad adquirida como el termino deterioro deja en claro”.
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Entre el envejecimiento normal y la demencia se sitúa el Deterioro Cognitivo Leve (en adelante DCL), una alteración del sistema cognitivo en la cual los déficit cognitivos no interfieren de forma significativa  sobre el funcionamiento en el trabajo o en las actividades diarias de la persona.
    Queda aún por determinar de forma clara cuales son los componentes más afectados en el déficit cognitivo que frecuentemente se asocia a la EP. Sin embargo se puede aseverar que el deterioro de las Funciones Ejecutivas (FFEE) es un rasgo básico en el perfil neuropsicológico de la EP.
La función cognitiva en la EP puede deteriorarse con el tiempo y muchos pacientes pueden desarrollar finalmente demencia mientras que en otros que también presentan al principio de la enfermedad déficits cognitivos o no evolucionarían a demencia o lo hacen a lo largo de un período de tiempo prolongado.
La patología subyacente al DC en la EP no se conoce plenamente. Las investigaciones histopatológicas que han estudiado la demencia en la EP han encontrado alteraciones a nivel de tronco encefálico, cuerpos de Lewy límbicos y corticales, alteraciones coincidentes con la Enfermedad de Alzeimer A. Los estudios de neuroimagen han detectado en pacientes con DC atrofia, fundamentalmente en la cabeza del núcleo caudado y alargamiento de la región posterior de los ventrículos laterales. La cabeza del núcleo caudado pertenece al circuito prefrontal dorsolateral, así que una disrupción en el mismo puede causar déficits cognitivos prefrontales y deterioro de la memoria. Asimismo está demostrado que lesiones del núcleo caudado pueden provocar un síndrome disejecutivo, alteraciones de la atención y deterioro de la memoria inmediata y remota. La disfunción cognitiva temprana en la EP puede estar asociada con la dilatación ventricular. Algunos autores sugieren que el DC se debería a la alteración en los circuitos neurales que conectan los ganglios basales y el córtex cerebral (Carbon et al., 2004). Estudios con resonancia magnética sugieren que los déficits cognitivos específicos  serían causados por cambios estructurales en la corteza cerebral. En pacientes con demencia se observa una pérdida de neurotransmisores, especialmente acetilcolina, y atrofia cerebral como sustrato patológico.
 

DETERIORO COGNITIVO LEVE

Hay  importantes lagunas en cuanto al conocimiento del DC en los pacientes con EP sin demencia, es decir deterioro cognitivo leve, sobre todo en lo que concierne a la frecuencia y al perfil neuropsicológico, al substrato neural, a la evaluación y a qué tipos de Deterioro Cognitivo en la EP representan la primera etapa de un proceso de evolución a demencia. Es frecuente observar en estos pacientes alteraciones en atención, FFEE, memoria, habilidades visuoespaciales y velocidad del procesamiento de la información. Después de realizar una revisión de la literatura el grupo de trabajo  del “The Movement Disorder Society Task Force”  (Litvan et al., 2011) llegaron a las siguientes conclusiones sobre el Deterioro Cognitivo Leve en EP:
 
 
 
*    es común en pacientes con EP sin demencia, aumentando su frecuencia con la edad y la duración de la enfermedad (18,9%-38,2%).
*    existe heterogeneidad en el número y tipo de funciones cognitivas afectadas.
*    es un factor de riesgo para el desarrollo de demencia.
*    existen criterios específicamente diseñados para su diagnóstico (Litvan et al., 2011).
*    es más frecuente el deterioro de una sola función cognitiva (DCL no amnésico es más frecuente que el amnésico) que el deterioro en varias funciones. El DCL en pacientes con EP es un factor de riesgo para desarrollar demencia (Perea y Ladera, 2012).
 

DEMENCIA

Los datos de demencia asociada a la EP son muy variables. En una reciente revisión sistemática llevada a cabo por Aarsland, Zaccai y Brayne (2005) encontraron que la prevalencia de demencia en la EP se sitúa en un rango del 24% al 31%, siendo más común en las últimas etapas de la enfermedad, en las cuales entre un 15%-44% de los pacientes con EP presentan demencia (Aarsland, Zaccai y Brayne, 2005). Estas diferencias se deben con toda probabilidad a diferencias metodológicas, a la falta de consenso sobre los criterios clínicos empleados en la definición de demencia, a los test empleados para valorar el deterioro cognitivo y a la situación clínica de los pacientes en el momento de la evaluación (Perea y Ladera, 2012).
Al día de hoy, los datos de las investigaciones existentes sobre los potenciales factores de riesgos para desarrollar demencia en estos pacientes, son débiles. Los principales factores de riesgo que se han señalado son (Perea y Ladera, 2012): parkinsonismo severo, síntomas no dopaminérgicos , edad avanzada, inestabilidad postural y trastornos de la marcha. El riesgo de desarrollar demencia se acrecienta según va progresando la enfermedad. Dicho riesgo se correlaciona con las etapas neuropatológicas y con la presencia de DC en fases iniciales de la enfermedad (Perea y Ladera 2012).
Lo que no está aún bien establecido es la contribución de factores genéticos en el desarrollo de demencia. Tienen mayor riesgo de desarrollar demencia a lo largo del tiempo los pacientes con DCL. Asimismo, tienen mayor riesgo de sufrir demencia los enfermos con déficits de funciones posteriores corticales (tales como fluidez semántica y habilidades visuoconstructivas), que los que presentan deterioro en las FFEE. Apoyan estos hallazgos los estudios con neuroimagen cerebral, al sugerir que los déficits cognitivos en etapas tempranas de la enfermedad, sobre todo cuando tienen relación  con alteraciones corticales posteriores, representan la primera fase de una demencia (Beyer et al., 2007). Las alteraciones en tareas neuropsicológicas típicas de disfunción neocortical indican a menudo la transición de EP sin demencia asociada a la EP (EP-D).
Las alucinaciones visuales, que son bastante frecuentes en la EP, constituyen otro factor de riesgo para desarrollar demencia. Las alucinaciones visuales se asocian con una mayor tasa de DC y con un riesgo de desarrollar demencia más elevado (Aarsland y colaboradores, 2004). Esta asociación parece tener relación con la patología de los cuerpos de Lewy en el lóbulo temporal, así como con déficits colinérgicos. También la apatía, que es frecuente en la EP,  ha sido asociada con el desarrollo de demencia (Pedersen, Alves, Aarsland, & Larsen, 2009).
Las alteraciones cognitivas en demencia asociada e EP (EP-D), por lo general, constituyen el prototipo de una demencia subcortical (Cummings, 1986), caracterizada por un progresivo síndrome disejecutivo, déficit de atención, memoria y capacidades visuoespaciales. Las alteraciones en el estado de ánimo y ansiedad son frecuentes (Schrag, Jahanshahi, & Quinn, 2001).
Muchos casos de EP-D no han sido diagnosticados (Perea y Ladera, 2012) y esto se debe a que los criterios diagnósticos habitualmente utilizados para determinar la presencia de  demencia en la EP no eran los adecuados. Los criterios propuestos por el Diagnostic and statistical manual of mental disorders (4th ed.; DSM-IV) (American Psychiatric Association, 1994) señalaban como condición indispensable la existencia de un deterioro de la memoria. En el caso de la EP donde son la función ejecutiva y la atención más que la memoria las que pueden verse más perjudicadas, esto implicaba que muchos casos de EP-D no se diagnosticaran. En la actualidad afortunadamente contamos con criterios de consenso  propuestos por el grupo de trabajo “The Movement Disorder Society” ((Emre et al, 2007): el diagnóstico de EP-D requiere de:
(1) diagnóstico de EP de acuerdo con los criterios propuestos por la SEPRU
(2) síndrome demencial caracterizado por un declive en relación al nivel premórbido de al menos dos áreas cognitivas, con repercusión en la actividades de la vida diaria (profesionales, sociales o cuidado personal). El perfil típico del deterioro cognitivo incluye deterioro en al menos dos de cuatro funciones cognitivas: atención (fluctuante), función ejecutiva, deterioro visuoespacial y evocación libre, la cual generalmente mejora con la utilización de claves. La presencia de al menos un síntoma conductual (apatía, alucinaciones visuales, delirios, depresión o ansiedad, somnolencia diurna excesiva) apoya el diagnóstico de la EP-D, pero la falta de síntomas conductuales no excluye el diagnóstico (Emre et al, 2007).
En definitiva, podemos afirmar que las  causas del DC y de la demencia en EP quedan aún por esclarecer. Existe una  gran variabilidad que con toda probabilidad se debe a que resultan muy heterogéneas las características clínicas neuropsicológica en los pacientes con EP  (Brenneis et al., 2003).